| Nomor Induk GABSI | : 1991100082 |
| Alamat | : Kertajaya No. 9 Lingk. Telengsari RT/RW 003/007 Kel. Jember Kidul Kec. Kaliwates Kabupaten Jember |
| Jenis Kelamin | : P |
| Umur | : 35 |
| Tanggal Bergabung | : 09-03-2010 |
| Status Member | : Anggota |
| Status | : Aktif |